Анкета предназначена для первичного сбора информации о ребенке.
Сведения о семье.1. ФИО ребенка:
2. Дата рождения ребенка:
3. Дата заполнения анкеты:
4. Условия проживания:
5. ФИО матери, год рождения:
6. ФИО отца, год рождения:
7. Профессия матери:
8. Профессия отца:
9. Здоровье матери:
10. Здоровье отца:
11. Образование матери:
12. Образование отца:
13. Наличие нервно-психических заболеваний или тяжелых характеров среди родственников со стороны матери и отца:
14. Состав семьи:
15. Чрезвычайные ситуации в семье (развод, смерть близких, пожар, разбойное нападение и др.):
Сведения о ребенке.16. Течение беременности:
17. Роды:
18. Особенности раннего развития:
19. Леворукость есть/нет
20. Операции:
21. Общий наркоз:
22. Жалобы: головные боли, страхи, тики, кусание ногтей, лишние навязчивые движения,
недержание мочи, плаксивость, др:
23. Физическое развитие:
24. Речь:
25. Поведение:
26. Игровая деятельность:
27. Обучается:
отлично – хорошо – удовлетворительно – с трудом
самостоятельно – нуждается в помощи
охотно – неохотно
28. Где воспитывался: семья, детсад однодневный, круглосуточный
29. Воспитание в семье:
Кто преимущественно занимается воспитанием:
Принципы воспитания: строгие, требование безусловного выполнения просьб и решений старших, мягкое, уговоры, исполнение желаний
30. Наказания и поощрения (в какой форме осуществляются):
31. Сфера интересов:
32. Дополнительные нагрузки:
33. Когда начались проблемы, с чем они связаны:
34. Дополнительные сведения о развитии ребенка, которые вы хотите сообщить:
Заполнил анкету:
Подпись
